แพทย์ควรทำอย่างไรเมื่อขยายม่านตาไม่กลับสู่ปกติ?

มีครั้งหนึ่งที่เจอผู้ป่วยตื่นมาพบว่าม่านตาข้างเดียวโตมากและไม่ตอบสนองต่อแสง ผมเลยตั้งใจสำรวจรายละเอียดอย่างรวดเร็วเพราะเหตุผลต่างกันที่ทำให้ม่านตาไม่คืนสภาพปกติมีตั้งแต่ภาวะฉุกเฉินถึงเรื่องเล็กน้อยที่รอได้

การประเมินของผมจะเริ่มจากการซักประวัติแบบตรงไปตรงมาว่ามีการใช้ยาหยอดตาหรือยากลุ่มแอนติคอลิเนอร์จิคทางปาก/ทาผิวหรือไม่ ถ้ามีอาการปวดตารุนแรง เห็นภาพมัว คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีการมองเห็นลดลง ผมจะนึกถึงมุมปิดเฉียบพลันซึ่งมักพบม่านตาค้างกลาง ดวงตาแข็งและตาแดง ในกรณีนี้ผมจะวัดความดันลูกตา ถ้าเป็นมุมปิดจริงจะเริ่มยาตกแต่งเพื่อลดความดัน (เช่น ยาหยอดลดความดันและยาระบบตามการรักษาที่เหมาะสม) แล้วประสานผู้เชี่ยวชาญตาทันทีเพื่อทำเลเซอร์เปิดมุม (laser peripheral iridotomy)

แต่ถ้าประวัติชี้ว่าเพิ่งถูกยาหยอดขยายม่านตาหรือสัมผัสสารแอนติโคลิเนอร์จิค การให้ pilocarpine มักไม่ตอบสนองเพราะเป็นการบล็อกตัวรับโดยตรง และการรักษาจะเป็นการรอให้ยาหมดฤทธิ์พร้อมดูแลอาการชั่วคราว เช่น ใส่แว่นกันแดด การปกป้องดวงตา และติดตามใกล้ชิด ส่วนกรณีบาดเจ็บที่ดวงตาซึ่งทำให้กล้ามเนื้อหูดม่านตาฉีกขาด ผมมักชวนคุยเรื่องผลกระทบทางความงามและการรักษาเฉพาะทาง เช่น การซ่อมแซมเยื่อหุ้มม่านตาหรือคอนแทคเลนส์สี ปิดท้ายด้วยการเน้นว่าเมื่อมีอาการปวดรุนแรงหรือการมองเห็นเปลี่ยนแปลง ควรรีบมาโรงพยาบาลทันที เพราะบางสาเหตุต้องแก้ไขด่วนเพื่อปกป้องการมองเห็น

อาการที่ผมให้ความสำคัญทันทีคือถ้าม่านตาขยายมาพร้อมกับตาตกหรือกล้ามเนื้อตาอ่อนแรง นั่นอาจบ่งชี้ถึงปัญหาประสาทสมองที่ต้องตรวจอย่างรวดเร็ว ผมจะอธิบายให้ผู้ป่วยฟังด้วยน้ำเสียงเรียบ ๆ ว่าสถานการณ์บางอย่างต้องได้รับการตรวจภาพรังสีทันที
การมีปัญหาการเคลื่อนไหวของลูกตาพร้อมม่านตาขยาย อาจเป็นสัญญาณของความผิดปกติของเส้นประสาทสมองที่สาม ซึ่งถ้ามีการเกี่ยวข้องของม่านตา ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการมีโป่งพองหลอดเลือด (posterior communicating artery aneurysm) หรือมวลกดทับที่ต้องตรวจด้วย CTA หรือ MRA ด่วน ในทางกลับกัน หากคนไข้มีเบาหวานหรือความดันสูงแล้วม่านตาไม่ตอบสนองแต่ไม่มีการเคลื่อนไหวผิดปกติอย่างรุนแรง สาเหตุอาจเป็นหลอดเลือดขนาดเล็กอุดตันแบบเฉียบพลันซึ่งการจัดการและการติดตามจะแตกต่างออกไป
ผมมักจะแนะนำว่าห้ามละเลยอาการนี้: ให้ส่งตรวจภายในห้องฉุกเฉิน ประเมินการมองเห็น วัดความดันศีรษะและตา และทำภาพเอกซเรย์หลอดเลือดตามที่ผู้เชี่ยวชาญสั่ง ถ้าเป็นภาวะที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดหรือเนื้องอก การรักษาและการติดตามต้องรวดเร็วเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจร้ายแรง

หนึ่งในวิธีที่ผมนิยมใช้ในคลินิกเพื่อตัดความเป็นไปได้ต่าง ๆ คือการทดสอบด้วยยาหยอดชนิดอ่อน (dilute pilocarpine) และการส่องกล้องตรวจม่านตาโดยละเอียด ผมจะอธิบายให้คนไข้ฟังว่าการทดสอบนี้ช่วยแยกว่าม่านตาขยายเพราะประสาทเสื่อมไว (เช่น 'Adie' หรือการเสื่อมของเส้นประสาทที่ทำให้ตอบสนองมากขึ้น) หรือตัวรับถูกบล็อกจากสารภายนอก
ถ้าหลังหยด pilocarpine เจือจางม่านตาหดตัว แปลว่าอาจเป็นภาวะความไวจากการตัดเส้นประสาท ซึ่งในหลายกรณีจัดการได้ด้วยการติดตามและให้คำแนะนำด้านการใช้สายตา ส่วนถ้าไม่ตอบสนองเลย อาจเป็นเพราะยาทางเภสัชกรรมหรือการฉีกขาดของหูดม่านตา ในช่วงนี้ผมมักแนะนำมาตรการปกป้องดวงตา เช่น แว่นกันแดด การงดขับรถถ้าการมองเห็นแย่ และนัดติดตามใกล้ชิด หากอาการคงอยู่หรือรบกวนด้านความสวยงามและการมองเห็นจริงจัง มีตัวเลือกเช่นคอนแทคเลนส์สีหรือการแก้ไขเฉพาะทางร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งผมจะพูดคุยให้เข้าใจทั้งข้อดีและข้อจำกัดอย่างตรงไปตรงมา