救急医は脳イッ血の発作で搬送された患者にどの初期検査を行いますか。

現場で動くときに最初に考えるのは、簡潔で確実な情報を速やかに集めることだ。私はまず気道・呼吸・循環の確認を行いつつ、指先血糖で低血糖を除外する。低血糖は脳卒中の模倣をすることがあるので、血糖チェックは本当に最初の一手だ。

次に神経学的評価を素早く行い、症状の出現時刻（最終確実覚醒時刻）を確認する。これが血栓溶解療法や血管内治療の適応判断に直結する。並行して静脈確保を行い、全血算、電解質、腎機能、血糖、PT/INR、aPTT、血小板数などの採血を依頼する。抗凝固薬を服用しているか判別するための問診や可能であれば迅速PT/INR測定も行う。

頭部非造影CTは搬入直後に優先して撮像し、出血の有無を確認する。必要ならCT血管造影で大血管閉塞を評価し、CT灌流は救済可能なペナンブラの有無を把握するために有用だ。心電図は心原性塞栓の手がかりを得るために必須で、妊娠の可能性がある場合は妊娠検査も忘れずに。こうした初期検査の組み合わせで、私は早期治療の選択肢を絞り込み、チームに迅速に伝えて動くようにしている。

検査を優先順位付けして考えると、まずは現場でできる即時検査と画像検査に分けて動く。現場即時は指先血糖、酸素飽和度、心電図、バイタルサイン、神経学的スケール（例：NIHSS相当）で、私はこれらを短時間で取ることで状態の大まかな把握を行う。特に血糖は交代診断として見逃せない。

画像では非造影頭部CTがファーストチョイスで、出血性病変の除外が目的だ。そこで出血がなければ血栓溶解療法を考慮し、さらに大血管閉塞を評価するためにCT血管造影（CTA）、脳組織の救済可能性を検討するためにはCT灌流（CTP）や場合によっては拡散強調MRI（DWI）が有用となる。私の経験では、造影を行う前に腎機能（クレアチニン）を確認する習慣が重要だ。

血液検査は採血により全血算、電解質、腎機能、肝酵素、血糖、PT/INR、aPTT、血小板を揃える。抗凝固薬の使用歴が不明な場合やワルファリンの可能性があるときは迅速PT/INRが決定的な情報になる。加えて、搬入時に可能なら血液型交差試験（必要時に備えて）やトロポニンを取ることも多い。こうして私は検査データと臨床所見を合わせ、治療の可否と最短経路を検討する。

救急対応の段取りを順を追って説明すると、最初にバイタルと意識レベルを確認して、同時に指先血糖を測る動きを取る。私は搬入後できるだけ速やかに神経学的スケールを用いて重症度を把握し、発症時刻の確認を急ぐ。これが治療ウィンドウの判断で最も重要な情報になることが多い。

その後、非造影頭部CTを最優先で依頼する。出血性病変を除外しない限り血栓溶解は開始できないためだ。CTで出血がなければ、血管閉塞を疑う場合はCT血管造影や灌流CTも検討する。並行して採血（CBC、電解質、腎機能、血糖、PT/INR、aPTT、血小板）と心電図を行い、抗凝固薬の有無や心房細動の痕跡を確認する。女性患者では妊娠の有無を確認する尿や血液検査も重要だ。

私はこの流れを習慣化しており、検査結果が揃うまでに治療方針のスイッチを準備している。時間との勝負なので、無駄なく並行して進めることが鍵だと感じている。

救急搬送された脳卒中が疑われる患者に対して私が優先する初期検査と対応は、時間を意識した『速さ』と確実さの両立です。まず搬送直後はABC（気道・呼吸・循環）の確認を行い、必要なら気道確保や酸素投与を行います。並行して意識レベル、瞳孔、運動左右差などをざっと評価し、発症時刻または最後に正常だった時刻（last known well）を可能な限り明確にします。低血糖は脳卒中症状を模倣することがあるので、指先血糖は現場でも病院でも真っ先に測ります。私は現場で迅速に点滴確保をし、心電図を取り、バイタルを継続してモニターします。

初期検査として必須なのは非造影頭部CTです。出血性脳卒中をまず除外することが治療方針を左右するため、CTは到着後できるだけ早く、理想的にはドア・トゥ・CTを短時間で行います。大血管閉塞（LVO）が疑われる場合は、CTアンギオ（CTA）やCT灌流（CTP）を追加して血栓の位置や虚血の範囲を評価します。MRI拡散強調像（DWI）は感度が高いですが、時間的制約や装置の可用性を考慮して使い分けます。血液検査では、全血球計算（特に血小板数）、電解質・腎機能、血糖、肝機能、凝固系（PT/INR, aPTT）を迅速に実施します。ワルファリン服用や抗凝固薬使用の有無はtPA適応判定に重要なので、服薬歴の確認も急ぎます。女性患者では必要に応じて妊娠検査も行います。

臨床評価ではNIH脳卒中スケール（NIHSS）で症状の重症度を記録し、発症時間と合わせて静注血栓溶解療法（tPA）の適応や血管内治療（機械的血栓回収術）の検討を開始します。tPAは一般的に発症から4.5時間以内が適応の目安であり、大血管閉塞では機械的血栓回収が発症から最大24時間まで適応拡大されるケースもあるため、画像での選択が重要です。血圧管理は状況に応じて違い、tPA投与前は収縮期血圧を185/110 mmHg未満に下げる必要がある一方、未治療の虚血性脳卒中では許容高血圧が認められることもあります。その他、発熱や高血糖は転帰を悪化させるので早期に対処します。

総じて私は、迅速な臨床評価と指先血糖、早期の非造影CT、必要に応じたCTA/CTP、ポイントの血液検査と心電図、そして時間情報の確保が初期対応の柱だと考えています。これらを素早く並行して進めることで、再灌流療法の適応判定と適切な治療へつなげることができます。

短くチェックリスト的に述べると、初動では指先血糖、バイタル測定、酸素飽和度、簡易神経学的評価を同時並行で行うことが最重要だと考えている。私はこれらでまず命に関わる問題や模倣疾患の有無を除外する。

次の要点は画像診断で、搬入直後に非造影CTを撮り、出血の有無を確認する。出血がなければCT血管造影や灌流CTを足して大血管閉塞やペナンブラの評価を行う。並行して採血（CBC、電解質、腎機能、血糖、PT/INR、aPTT、血小板）、心電図、妊娠検査（必要時）を行い、抗凝固の背景や心源性の原因検索に備える。

こうした一連の初期検査で私は治療の方向性を速やかに決める。迅速に正確なデータを揃えることが、結果的に患者の予後を左右することをいつも強く感じている。